Образец заявления
Утверждена
приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 28 марта 2014 г. N 159н
БУРА «УСПН Онгудайского района»
______________________________________________
(наименование органа (поставщика социальных
услуг), в который предоставляется заявление)
от ______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
_______________________, _________________________,
(дата рождения гражданина), (СНИЛС гражданина)
_________________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________,
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
__________________________________________________
на территории Российской Федерации)
__________________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
от*(1)______________________________________________
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
наименование государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения,
представляющих интересы гражданина
__________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
__________________________________________________
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
_________________________________________________
личность представителя, адрес места жительства, адрес
нахождения государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального
обслуживания полустационарной, на дому оказываемые
(указывается форма социального обслуживания)
БУРА «УСПН Онгудайского района», _______________________________
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: социально-бытовые, социально-медицинские, социально-психологические, социально-педагогические, социально-правовые, срочные социальные услуги:
________________________________________________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим
обстоятельствам*(2):______________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или
_______________________________________________________________________________.
могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи: собственное, съемное _____________ ________________ ___________________________________________________________________________________.
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого
дохода получателя (ей) социальных услуг*(3): ________________________________________
_______________________________________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных
Данных»*(4) для включения в реестр получателей социальных услуг:
________________________.
(согласен / не согласен)
_____________ (________________________________) "_____" ________________2016г.
(подпись) (Ф.И.О.) (дата заполнения заявления)
_____________________________
*(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина
*(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"
*(3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"
*(4) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.
