Бюджетное  учреждение Республики Алтай

«Управление социальной поддержки населения Онгудайского района»

 

Воскресенье, Октябрь 22, 2017
A- A A+

Заявление о предоставлении социальных услуг

Утверждена

приказом Министерства труда

и социальной защиты РФ

от 28 марта 2014 г. N 159н

                                                                    БУРА «УСПН Онгудайского района»

                           ______________________________________________

                                                                           (наименование органа (поставщика социальных 

                                                                             услуг), в который предоставляется заявление)

                           от ______________________________________________,

                                                                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                           _______________________, _________________________,

                           (дата рождения гражданина), (СНИЛС гражданина)

                           _________________________________________________,

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                           _________________________________________________,

                                                                 (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

                           __________________________________________________

                                на территории Российской Федерации)

                           __________________________________________________,

                             (контактный телефон, e-mail (при наличии)

                           от*(1)______________________________________________

                           ___________________________________________________

                                                           (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                                                              наименование государственного органа, органа местного

                                                                    самоуправления, общественного объединения,

                                                                    представляющих интересы гражданина

                           __________________________________________________

                          реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                           __________________________________________________

                                                                   представителя, реквизиты документа, подтверждающего

                           _________________________________________________

                                                                личность представителя, адрес места жительства, адрес

                                                             нахождения государственного органа, органа местного

                                                                     самоуправления, общественного объединения)

Заявление

о предоставлении социальных услуг

     Прошу  предоставить  мне   социальные  услуги  в  форме  социального

обслуживания полустационарной, на дому  оказываемые

                                         (указывается форма социального обслуживания)

                      БУРА «УСПН Онгудайского района», _______________________________

          (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

   

 Нуждаюсь в социальных услугах: социально-бытовые, социально-медицинские, социально-психологические, социально-педагогические, социально-правовые, срочные социальные услуги:

________________________________________________________________________________

  (указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)

     В    предоставлении   социальных   услуг   нуждаюсь   по   следующим

обстоятельствам*(2):______________________________________________________________

                                               (указываются обстоятельства, которые ухудшают или

_______________________________________________________________________________.

                           могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

     Условия проживания и состав семьи: собственное, съемное _____________ ________________ ___________________________________________________________________________________.

                                                                  (указываются условия проживания и состав семьи)

     Сведения о доходе, учитываемые  для расчета величины  среднедушевого

дохода получателя (ей) социальных услуг*(3): ________________________________________

_______________________________________________________________________________.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о  себе в соответствии со статьей 9

Федерального   закона  от  27  июля   2006 г.  N 152-ФЗ  «О  персональных

Данных»*(4)  для  включения   в  реестр   получателей  социальных  услуг:

________________________.

(согласен / не согласен)

_____________ (________________________________)               "_____" ________________2017г.

     (подпись)                               (Ф.И.О.)                                         (дата заполнения заявления)

_____________________________

*(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина

*(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"

*(3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"

*(4) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.