Заявление
Утверждена
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 10 января 2019 г. N 4
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять
детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: ________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией
места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,
относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не
имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие
кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации
по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан),
находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты
кочевий гражданина)
Адрес места пребывания ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,
в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия
ставится прочерк)
Адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает
с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
___________________________________________________________________________
(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,
в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах
Российской Федерации)
Номер телефона ____________________________________________________________
(указывается при наличии)
Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного
преследования
не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,
свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и
половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья
населения и общественной нравственности, а также против общественной
безопасности, мира и безопасности человечества
не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за
преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства
личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности,
против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной
нравственности, а также против общественной безопасности, мира и
безопасности человечества
не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие
преступления
Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере
индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются лицами, основным источником доходов которых являются
страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию
или иные пенсионные выплаты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина
|
N |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Год рождения |
Родственное отношение к ребенку |
С какого времени зарегистрирован и проживает |
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем
прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем
прошу передать мне под предварительную опеку (попечительство)
___________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
прошу передать мне в патронатную семью
___________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
___________________________________________________________________________
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство), в
приемную или патронатную семью.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
___________________________________________________________________________
(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков
в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности,
о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание
в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,
на территории Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я, _______________________________________________________________________,
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.
Я предупрежден (на) об ответственности за представление недостоверных либо
искаженных сведений.
_______________________
(подпись, дата)
К заявлению прилагаю следующие документы:
краткая автобиография
справка с места работы с указанием должности и размера средней
заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ,
подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с
указанием должности и размера средней заработной платы за последние
12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)
заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан,
намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство),
в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, заключение по форме N 164/у <*>
копия свидетельства о браке
письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью
копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять
на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,
на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за
исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются
или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не было
отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями)
детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них
обязанностей)
документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого
образа жизни, выданные органом местного самоуправления соответствующего
муниципального района
