Казенное учреждение Республики Алтай

«Управление социальной поддержки населения Онгудайского района»

 

Среда, декабря 01, 2021

Решаем вместе
Не убран мусор, яма на дороге, не горит фонарь? Столкнулись с проблемой — сообщите о ней!

Заявление

Заявление(Скачать)

 

                Утверждена

приказом Министерства просвещения

Российской Федерации

от 10 января 2019 г. N 4

                                 Заявление

             гражданина, выразившего желание стать опекуном

       или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять

           детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

               на воспитание в иных установленных семейным

               законодательством Российской Федерации формах

Я, ________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

   ________________________________________________________________________

                     (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: ________________

___________________________________________________________________________

                     (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

   места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,

относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не

имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие

кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации

   по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан),

находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты

                           кочевий гражданина)

Адрес места пребывания ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

   Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия

                             ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _______________________________________

___________________________________________________________________________

   (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

     с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

     подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

___________________________________________________________________________

   (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,

     в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

                           Российской Федерации)

Номер телефона ____________________________________________________________

                              (указывается при наличии)

Сведения   о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного

преследования

не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,

   свободы, чести и достоинства личности,   половой неприкосновенности и

   половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья

   населения и общественной нравственности, а также против общественной

   безопасности, мира и безопасности человечества

не   подвергался   и   не подвергаюсь   уголовному преследованию за

   преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства

   личности, половой неприкосновенности и   половой   свободы личности,

   против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной

   нравственности, а также против общественной безопасности, мира и

   безопасности человечества

не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие

   преступления

Сведения   о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________________________

___________________________________________________________________________

     (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

      страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию

                       или иные пенсионные выплаты)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Год рождения

Родственное отношение к ребенку

С какого времени зарегистрирован и проживает

         
         
         
         
         
         

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем

прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

прошу передать мне под предварительную опеку (попечительство)

___________________________________________________________________________

   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения)

прошу передать мне в патронатную семью

___________________________________________________________________________

   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения)

___________________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство), в

приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

___________________________________________________________________________

     (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

       в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности,

       о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание

       в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,

                  на территории Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Я, _______________________________________________________________________,

             (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

Я предупрежден (на) об ответственности за представление недостоверных либо

искаженных сведений.

                                                   _______________________

                                                       (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

краткая автобиография

справка с места работы с указанием   должности и размера средней

   заработной платы за   последние 12 месяцев и (или) иной документ,

   подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с

   указанием должности и размера средней заработной платы за последние

   12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)

заключение о результатах медицинского   освидетельствования граждан,

   намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство),

   в приемную   или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся

   без попечения родителей, заключение по форме N 164/у <*>

копия свидетельства о браке

письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять

   на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,

   на территории   Российской   Федерации   (прилагается   гражданами, за

   исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются

   или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не было

   отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями)

   детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них

   обязанностей)

документы,   подтверждающие   ведение   кочевого и (или) полукочевого

   образа жизни, выданные органом местного самоуправления соответствующего

   муниципального района

Заявление(Скачать)